Nemonia complicada en el periodo neonatal

*Rojas Iader, Ruiz José, Molina Gisell, Doria Paola

Introducción

La neumonía se define como una inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante. La condensación abarca desde un segmento hasta un pulmón completo. La neumonía adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario. También se incluyen las iniciadas hasta 72 horas después del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllas desarrolladas después de este plazo.   

El neumococo, especialmente el serotipo 1, es la primera causa de derrame pleural paraneumónico en la edad pediátrica, reflejando su importancia como agente etiológico

en la neumonía adquirida en la comunidad. Otros gérmenes que debemos tener en cuenta son el Staphylococcus aureus, especialmente en niños menores de seis meses y Streptococcus pyogenes. 

El manejo de las neumonías complicadas con derrame pleural en pediatría es motivo de controversia desde hace mucho tiempo; aún es una causa de morbimortalidad.  La causa más frecuente de derrame pleural en los niños son causas infecciosas (neumonía), se tiene conocimiento que un   porcentaje de los niños con neumonía complicada presentaran derrame pleural y empiema, se reporta una incidencia de estudios realizados en europa 0,6 al 2 % de neumonías con derrame pleural y empiema.   El manejo de  esta complicación varía según la institución y según el paciente y puede consistir en una toracocentésis hasta la decorticación pleural.  La efectividad del tratamiento depende del compromiso en el momento en el cual se inicia el tratamiento antimicrobiano, igual existe la alternativa del tratamiento quirúrgico, conocido desde 1896 cuando se practicó la primera decorticación.

Presentación del caso clínico

Hijo de madre de 29 años, G3, P2 A1 C2, embarazo de 35 semanas, controlado, antecedentes maternos de amenazas de aborto, infecciones de vías urinarias tratadas .  Nace por cesarea motivada por preeclampsia,, apgar 9/10 al minuto y 10/10 a los 5 minutos.  Adaptación neonatal adecuada por lo que dan alta hospitalaria.

A los 21 días de vida ingresa al hospital con historia de 15 días de evolución de cuadro respiratorio que inicia con rinorrea hialina y obstrucción nasal, recibiendo manejo sintomático con lavados nasales y antigripales sin mejoría. El día del ingreso presenta deterioro clínico con alteración de los signos vitales, ausencia de murmullo vesicular hemitórax derecho, estertores crepitantes en hemitórax izquierdo, pulsos débiles, llenado capilar >3 segundos por lo que es intubado y asistido con ventilación mecánica.

Se realizan estudios de laboratorio que  reportan una hemoglobina de 8 gr%, hematrocrito 24%, plaquetas 215000 mm3, leucocitos 13200 mm3, segmentados 82%, linfocitos 16%, hiponatremia, PCR 96 mg/dl, BUN 8,2 mg/dl, creatinina 0,52 mg/dl, glicemia 62,2 mg/dl albúmina 2,98 g/dl con proteinas totales en 4,19 g/dl, relación A/G 2,46. Los gases arteriales mostraron  hipoxemia, la  IgM clamidia negativo, ELISA para VIH no reactivo.

La radiografía de tórax muestra un derrame pleural hemitorax derecho con infiltrados densos  en todo el campo pulmonar izquierdo por lo que se realiza toracocentésis obteniendo abundante material purulento. Se coloca  tubo de tórax a drenaje y se envía muestra a laboratorio que reporta leucocitos 190.000 mm3, neutrófilos 38%, eosinófilos 5%, linfocitos 57%, prueba de rivalta positiva, glucosa 11.7 mg/dl, proteinas 251.14 mg%, GRAM abundantes cocos, diplococos y cocos en cadena gram positivo

Se inicia tratamiento con Ampicilina, cefotaxime y clindamicina, buscando cubrir los gérmenes más frecuentes en este grupo etáreo y se transfunde con glóbulos rojos empacados por anemia severa.

El reporte cultivos es positivo para staphylococcus aureus  sensible a oxacilina, modificando los antibióticos a oxacilina + clindamicina. Cuarenta y ocho horas después, continúa presentando picos febriles, amerita incremento en los parámetros ventilatorios y colocación de succión continua al tubo de tórax. 

El TAC de tórax que muestra neumotórax derecho con empiema pleural, quistes y abscesos pulmonares en el lóbulo inferior derecho y tubo de tórax de drenaje en posición baja y líquido en el seno costofrénico posterior. Se realiza toracotomía posterolateral derecha, encontrando engrosamiento pleural marcado, atrapamiento del 90% del pulmón, fístulas broncopleurales en lóbulo superior y lóbulo medio, áreas de necrosis y cavitaciones en lóbulo superior derecho con membranas fibropurulentas, realizando lavado de la cavidad, decorticación y liberación del 80% del parénquima pulmonar.

Presenta mejoría de su condición general, radiografías documentan resolución parcial del neumotórax, disminución del derrame pleural y recuperación del parénquima pulmonar, continuando manejo con antibióticos, disminución de parámetros ventilatorios y progreso de la vía enteral.  Una semana después del procedimiento quirúrgico, presenta deterioro infeccioso dado por aumento de la PCR, leucocitosis, fiebre y mayor requerimientos de oxígeno, por lo que se cambia tratamiento antibiótico a piperacilina tazobactam más anfotericina B, logrando en 48 horas mejoría del cuadro infeccioso.

A los 23 días después de su ingreso se retira de ventilación mecánica y se inicia la rehabilitación pulmonar con terapia respiratoria, broncodilatadores y esteroides inhalados logrando disminuir el oxigeno suplementario a ¼ de litro por minuto administrado por cánula nasal. Una vez completa los días de tratamiento antibiótico es dado de alta en buenas condiciones generales con oxígeno domiciliario y seguimiento por consulta externa de neumología.

Discusión

La incidencia de neumonía en la edad pediátrica es de 1 – 4,5 casos por cada 100 niños. La mortalidad es elevada, alrededor de 3 millones de muertes a nivel mundial por año.  El 50 – 70% se presentan con efusiones pleurales¹.  Determinar el agente causal depende de la edad del paciente, enfermedad de base, los métodos de cultivo y el inicio de antibioticoterapia.  El staphylococcus aureus es el principal causante de empiema (29 – 35% de los casos), el streptococcus pneumonie 25%, el Haemophilus influenzae es menos frecuente.  El estreptococo del grupo A aparece como causa de empiema en los niños mayores.  La infección por anaerobios a nivel pulmonar no es común, y más del 90% de los paciente afectados tiene infecciones periodontales asociadas².   Todos los casos se deben tratarse inicialmente con antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro que incluya cobertura contra el neumococo, S. pyogenes y S aureus, se puede iniciar empíricamente una cefalosporina de tercera generación a dosis altas (cefotaxima o ceftriaxona) asociado a un antibiótico que cubra S aureus (oxacilina, vancomicina o clindamicina)³.  En nuestro paciente se inició antibioticoterapia de amplio espectro con cefotaxima, clindamicina y ampicilina, para cubrir los principales gérmenes productores de empiema. Se logró aislar   staphylococcus aureus como germen causal, en hemocultivos y cultivo de líquido pleural, por lo que posteriormente se continuó con antibióticos específicos para éste germen.

Las opciones terapéuticas consisten en toracocentésis repetidas, tubo de toracostomia cerrada, agentes fibrinolíticos, descorticación por toracotomía y videotoracoscopia.  El método a utilizar es controversial y en niños no hay criterios claros que establezcan el momento ideal para intervenir.  La elección de la estrategia del tratamiento dependerá de la fase del empiema y se hará intervención quirúrgica temprana en caso de fracaso del tubo de drenaje y antibioticoterapia, si persiste sepsis asociada a colección pleural, y con empiema complicado con patología pulmonar, fístula broncopleural con pioneumotórax, atrapamiento pulmonar severo⁴.  

En nuestro caso inicialmente se consideró manejo conservador con antibióticos y drenaje del empiema con toracocentésis y  tubo de toracostomía cerrada, sin embargo el paciente persistía con deterioro clínico y se confirmó con TAC de tórax que estaba en fase de organización del empiema por que se decide realizar descorticacíon por toracostomía.

El pronóstico es generalmente bueno, la tasa de mortalidad ha sido reportada 3-6%, siendo mayor en menores de 1 año.  La mayoría tienen recuperación completa, ya que los niños tienen habilidad para resolver el engrosamiento pleural sin afectar el crecimiento y la función pulmonar.

Imágenes:

Figura 1. A) Radiografía de tórax al ingreso que muestra veladura prácticamente completa del hemitórax derecho con borramiento de hemidiafragma homolateral, broncograma aéreo en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho y zona de mayor densidad homogénea que delimita imagen redondeada en lóbulo superior derecho, lo cual sugiere la presencia de condensación alveolar con derrame pleural acompañante, parcialmente organizado. B) Múltiples puntos hidroaéreos a expensas de loculaciones pleurales, y lesiones cavitadas visibles en lóbulo superior derecho (décimo día de ingreso).

Figura 2. TAC de tórax que muestra empiema pleural, quistes y abscesos pulmonares en el lóbulo inferior derecho.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.      Schultz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, Smith E, Kaplan SL, Brandt ML. The changing face of

*Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCI del Caribe, Maternidad Bocagrande, Cartagena de indias, Colombia.